事故過程
2005年2月23日1l點30分，某化工廠電儀車問維修班維護(hù)電工鄢某，在檢修二級中控配電室低壓電容柜時，在未斷電的情況下，直接用手鉗拔插式保險。因操作不當(dāng)，手鉗與相鄰的保險搭接引起短路，形成的電弧將面對電容柜的鄢某的雙手、臉、頸脖部大面積嚴(yán)重灼傷。幸虧被送進(jìn)醫(yī)院及時救治，鄢某才脫離了生命危險。但電氣短路燒毀了電容柜上不少電氣元件，造成該柜聯(lián)接系統(tǒng)單體停車長達(dá)3．5小時，給生產(chǎn)造成了較大損失。
事故原因
1.鄢某嚴(yán)重違反《電氣安全檢修規(guī)程》中“不準(zhǔn)帶電檢修作業(yè)”的規(guī)定。心存僥幸，冒險蠻干，在該電容柜完全可以斷電檢修的情況下，卻帶電檢修作業(yè)，是發(fā)生事故的主要原因。
2.鄢某習(xí)慣性違章作業(yè)。在拔插式保險時，本來可以用崗位上配備的專用工具——保險起拔器。可是，他自以為經(jīng)驗十足，懶得去拿，卻用手鉗直接帶電拔保險，而導(dǎo)致電容柜短路并產(chǎn)生電弧致自己灼傷和系統(tǒng)停車，是發(fā)生事故的直接原因。
3.鄢某在檢修前，未編制設(shè)備檢修方案，未填寫檢修任務(wù)書，未辦理設(shè)備檢修許可證，更沒有與崗位操作人員取得聯(lián)系，趁操作人員中午買飯的時候，想偷偷地把保險換掉，使自己的違章行為神不知鬼不覺。結(jié)果，習(xí)慣性違章終于使他在小河溝內(nèi)翻了船，是發(fā)生事故的一個重要原因。
4.崗位當(dāng)班操作工海某嚴(yán)重失職失貢。本來已發(fā)現(xiàn)鄢某在崗位上轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去不愿離去，已意識到他可能有什么事情要做，但不聞、不問、不溝通、不追查、不提醒，結(jié)果他去買飯的短短幾分鐘，卻給鄢某違章行為造成了可趁之機(jī)。
5.電儀車間安全管理不到位，不嚴(yán)格，有死角。規(guī)章制度制定的不少，講的也多，但落實的不夠，違章行為沒有真正得到有效消除。電儀車間安全教育不到位，流于形式，沒有深入到員工特別是違章者的思想上。
預(yù)防措施
1.鄢某習(xí)慣性違章行為給電儀車間的安全管理敲響了警鐘。車間領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過深刻反思，決定發(fā)動全體員工進(jìn)行一次深刻的事故剖析，首先從領(lǐng)導(dǎo)開始。車間主要領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊，副職、管理人員、技術(shù)員、班組長來到受傷住院的鄢某的病榻前，用實際案例接受事故危害教育。
2.在全車間范圍內(nèi)開展為期1周的事故案例教育。發(fā)動全體員工學(xué)習(xí)討論鄢某為什么會違章，為什么會受傷害，展開深刻的剖析。要求員工在自查的同時，查找身邊的隱患，以此達(dá)到對員工的警示教育的目的。
3.重新修訂車間安全管理制度，不但要大力宣傳宣講，而且要求員工們都必須認(rèn)真地落實到工作中，執(zhí)行在行動上。采取聯(lián)防制的方法，一人違章，全體受罰。達(dá)到事前講到，事中互相提醒、互相監(jiān)督、全員制約的效果。
4.在全車間范圍內(nèi)開展學(xué)業(yè)務(wù)、學(xué)技術(shù)、學(xué)規(guī)程、學(xué)制度活動。比學(xué)習(xí)、比思想、比技能、比遵章、比零違章的零事故目標(biāo)。
教訓(xùn)與啟示
鄢某傷愈出院歸來，車間讓他在全車間范圍內(nèi)以班組為單位進(jìn)行為期1周的現(xiàn)身說法巡回演講，展開對習(xí)慣性違章行為的宣戰(zhàn)。糾正違章，首先從思想上去認(rèn)識違章行為的極大危害性，讓員工去認(rèn)識違章行為是自己的敵人，你不消滅它，它就會傷害你的基本常理，從而達(dá)到人人自覺規(guī)范自己的行為，自覺遵章守法，自覺遵守規(guī)程，自覺遵守制度，安全操作，安全檢修作業(yè)。
